Fly Jamaica Airways Flug OJ256
Am 9. November 2018 verlor eine Boeing 757-200 der Fly Jamaica Airways (Kennzeichen N524AT) auf Flug OJ256 etwa zehn Minuten nach dem Start vom Cheddi Jagan International Airport in Guyana während des Steigflugs auf Flugfläche FL200 den Druck im linken Hydrauliksystem. Die Besatzung brach den Steigflug ab und entschied sich zur Rückkehr zum Ausgangsflughafen. Während des Endanflugs führte ein verborgener Defekt der Power Transfer Unit zu einem Druckverlust auch im rechten Hydrauliksystem unmittelbar vor dem Aufsetzen, wodurch nur noch eine begrenzte Notbremsfunktion zur Verfügung stand. Das Flugzeug konnte innerhalb der verfügbaren Landebahnlänge nicht mehr zum Stillstand gebracht werden, überschritt das Bahnende und erlitt erhebliche strukturelle Schäden. Zehn Passagiere wurden verletzt, eine ältere Passagierin verstarb später im Krankenhaus an den Folgen ihrer Verletzungen. Die Abschlussuntersuchung zeigte, dass das Zusammenspiel von Konstruktionsmerkmalen des Hydrauliksystems, Wartungsmängeln, einem bekannten PTU-Defekt sowie der Anwendung des Notbremssystems die entscheidenden technischen Faktoren des Unfalls bildete.
ERSTER AUSFALL DES HYDRAULIKSYSTEMS
Etwa zehn Minuten nach dem Start erhielt die Besatzung während des Steigflugs auf Flugfläche FL200 Warnmeldungen über niedrigen Flüssigkeitsstand und Druckverlust im linken Hydrauliksystem. Nach Durchführung der vorgeschriebenen Checkliste wurde das betroffene System isoliert und die Rückkehr zum Abflugflughafen eingeleitet. Zur Aufrechterhaltung der Systemfunktionen aktivierte sich automatisch die Power Transfer Unit (PTU), welche die hydraulische Leistung des rechten Systems nutzte.
VERBORGENER FEHLER DER POWER TRANSFER UNIT
Aufgrund eines Defekts des Druckschalters innerhalb des PTU-Filtermoduls lief die Power Transfer Unit weiter, obwohl ihre Unterstützung nicht mehr erforderlich war. Dieser Fehlermodus war Boeing bereits bekannt und wurde in einem Service Bulletin beschrieben; die entsprechende Modifikation war an diesem Flugzeug jedoch nicht umgesetzt worden. Der Dauerbetrieb der PTU belastete das rechte Hydrauliksystem zusätzlich und führte schrittweise zu dessen Überhitzung und Leistungsabfall.
DRUCKVERLUST IM ZWEITEN HYDRAULIKSYSTEM
Während des Endanflugs entnahm die Power Transfer Unit weiterhin hydraulische Leistung aus dem rechten System. Beim Zurücknehmen der Triebwerksleistung unmittelbar vor dem Aufsetzen verringerte sich die Förderleistung der Hydraulikpumpen, wodurch der Systemdruck im rechten Hydraulikkreis praktisch auf Null absank. Dieser vollständige Ausfall blieb der Besatzung bis nach der Landung unbemerkt.
LANDUNG UND BAHNÜBERSCHREITUNG
Nach dem Ausfall beider Hydrauliksysteme stand lediglich der begrenzte Druckspeicher der Bremsakkumulatoren zur Verfügung. Während des Ausrollens wurde diese Energiereserve zunehmend verbraucht, wodurch die Bremswirkung kontinuierlich nachließ. Das Flugzeug konnte innerhalb der verfügbaren Landebahnlänge nicht mehr angehalten werden, überschritt das Bahnende und erlitt erhebliche strukturelle Beschädigungen.
Untersuchungsergebnisse
- Der Druckverlust im linken Hydrauliksystem während des Steigflugs machte den Abbruch des Fluges und die Rückkehr zum Ausgangsflughafen erforderlich.
- Ein Defekt des Druckschalters der Power Transfer Unit führte zu deren dauerhaftem Betrieb und belastete dadurch auch das zweite Hydrauliksystem.
- Das Boeing Service Bulletin zur Beseitigung dieses bekannten Fehlermodus war an dem Flugzeug nicht umgesetzt worden.
- Der Druckverlust im rechten Hydrauliksystem trat unmittelbar vor dem Aufsetzen auf und wurde von der Besatzung vor der Landung nicht erkannt.
- Nach Erschöpfung der Notbremsreserve stand keine ausreichende Bremswirkung mehr zur Verfügung, wodurch die Landebahn überschritten wurde.
- Zehn Passagiere wurden verletzt; eine Passagierin verstarb später an den Folgen ihrer Verletzungen.
Technische Erkenntnisse
- Selbst ein einzelner Fehler innerhalb einer gemeinsamen Baugruppe wie der Power Transfer Unit kann sich auf ein zweites, grundsätzlich unabhängiges Hydrauliksystem ausbreiten. Redundanzkonzepte sollten daher auch gekoppelte Fehlerszenarien berücksichtigen.
- Bereits bekannte Fehlermodi, die in Service Bulletins dokumentiert sind, behalten während der gesamten Lebensdauer eines Flugzeugs ihre technische Relevanz und sollten regelmäßig hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit überprüft werden.
- Die Wirksamkeit des Notbremssystems ist durch die begrenzte Energiereserve der Bremsakkumulatoren eingeschränkt. Betriebsverfahren und Schulungen müssen diese Besonderheiten bei vollständigem Hydraulikausfall ausdrücklich berücksichtigen.
- Hydraulische Systemarchitekturen sollten nicht nur hinsichtlich ihrer Redundanz bewertet werden, sondern auch im Hinblick auf mögliche Wechselwirkungen zwischen mehreren Fehlern während kritischer Flugphasen wie Anflug und Landung.
Offizielle Quellen
- Guyana Aircraft Accident & Incident Investigation Unit – Final Report AAIIU: 3/1/22/3
- Transportation Safety Board of Canada (Unterstützung der Untersuchung)
- Boeing Service Bulletin zur Modifikation des PTU-Druckschalters